definizione
Quando si parla di ileo ci si riferisce ad una sindrome, cioè ad un insieme di sintomi causati dall’arresto della progressione del contenuto intestinale (peristalsi), per cause funzionali, quali possono essere uno spasmo muscolare o la paralisi della tonaca muscolare dell’intestino: si intende una grave condizione patologica, conosciuta altrimenti come occlusione intestinale, legata all’arresto della progressione (peristalsi) del contenuto intestinale, sia esso liquido, solido o gassoso; dal greco εἰλεός (eileos → colica, volvolo), derivato da dal gr. εἰλέω (→ contorco, avvolgo, stringo insieme), la cui radice è ειλειν (eilein → o torcere, serrare, arrotolare su se stesso).
Con la locuzione «ileo meccanico» si intende un blocco meccanico del transito, dovuta ad un’ostruzione, un ostacolo meccanico insuperabile o ad uno strozzamento, che comporta un’occlusione vera e propria; si parla di subocclusione intestinale quando l’ileo meccanico provoca un’ostruzione parziale, spesso con manifestazioni subacute, spesso ricorrenti: anche se l’occlusione può essere incompleta, caratterizzata da episodi sub-occlusivi, sfumati, che regrediscono e si ripetono nel tempo fino alla fase di occlusione completa.
Il lume intestinale può essere ostruito per una causa intraluminale (ostacolo presente all’interno del canale), per una causa intramurale, ovvero da un’alterazione parietale che ne riduce il lume, oppure una causa extra-intestinale che causa una compressione esterna: in ogni caso l’ostruzione coinvolge sempre un segmento circoscritto dell’intestino, cioè un segmento breve e ben definito, spesso con la radice mesenterica e neuro-vascolare, mentre il resto del viscere viene coinvolto solo in un secondo momento.
quadro anatomo-patologico
Si possono osservare diversi quadri, legati alla evoluzione della malattia: anche se, inizialmente, i tessuti a monte dell’ostruzione appaiono normali dal punto di vista macroscopico e funzionale, con il passare delle ore cominciano a dilatarsi progressivamente fino a raggiungere volumi estremamente grandi; si osserva un’incremento significativo della peristalsi, soprattutto come intensità della contrazione, anche se risulta inefficace, irregolare e disordinata, con l’insorgere, talvolta, movimenti antiperistaltici, mentre le pareti dell’intestino diventano edematose, con segni di ischemia che possono portare a fenomeni di necrosi e gangrena, fino alla perforazione dell’organo.
Il tratto interessato dalla ostruzione presenta segni caratteristici legati alla causa che l’ha determinata: la presenza di un corpo estraneo potrebbe provocare una congestione edematosa della parete con possibili erosioni o ulcerazioni, in caso di patologia infiammatoria o neoplastica si manifesteranno le lesioni tipiche di queste malattie, mentre in caso di strangolamento prevarranno i segni di ischemia; a valle della ostruzione, non essendoci coinvolgimento, l’intestino risulta normale.
eziopatogenesi
Fra le possibili cause di occlusione si riconoscono:
⇒ stenosi del viscere, ovvero riduzione del lume del viscere: un restringimento del lume può essere la conseguenza di patologie tumorali o infiammatorie, malformazioni, di anastomosi intestinali, di ematomi nella parete intestinale o come esito cicatriziale di una o più ulcere duodenali oppure per la formazione di aderenze intestinali: in genere queste forme sono ingravescenti e quindi la occlusione vera e propria viene preceduta da episodi sub-occlusivi spesso misconosciuti.
⇒ compressione, ovvero quando una massa estrinseca preme sull’intestino occludendolo, come nel caso delle patologie neoplastiche.
⇒ ostruzione, ovvero legata alla presenza nel lume del viscere di un ostacolo di varia natura, quali i corpi estranei ingeriti o introdotti per via anale, i boli alimentari particolarmente voluminosi, gli ammassi di peli (tricobezoari) o le sostanze vegetali (fitobezoari), i calcoli biliari (ileo biliare), i fecalomi o i coproliti: l’ostruzione rappresenta l’evoluzione del processo stenotico causato dalle aderenze.
⇒ angolatura: meccanismo dovuto in genere a pregressi interventi (specie a cielo aperto) o patologie endoaddominali che hanno portato alla formazione di briglie aderenziali uniche o multiple: le aderenze fissano le anse intestinali tra loro o ad altri organi o alla parete, angolandole e di conseguenza occludendole.
⇒ strangolamento: indipendentemente dalla causa l’elemento comune porta ad una grave sofferenza dell’ansa dovuta a compressione del suo peduncolo vascolare: possibili cause sono:
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- volvolo: quando l’intera ansa intestinale e quindi il peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere ruota attorno al proprio asse, attorcigliandosi.
- invaginazione: quando un’ansa intestinale entra in una ansa contigua (come un segmento di cannocchiale) trascinandosi appresso il peduncolo vascolare e comprimendolo.
- strozzamento da cingolo: quando un’ansa intestinale penetra in un anello o in un forame anatomico rimanendovi incarcerata insieme al proprio peduncolo.
- occlusione del colon: un ostacolo alla progressione delle feci nel colon, per una stenosi neoplastica od infiammatoria (aderenza), condiziona a sua volta una stasi a monte nel tenue, determinando un ileo.
sintomatologia
I sintomi della occlusione meccanica sono costituiti da, innanzitutto la chiusura dell’alvo a feci e gas, ovvero l’assenza di canalizzazione: è un sintomo patognomonico anche se si presenta con tempi e modalità variabili; qualora sia presente una occlusione alta, a livello esofageo o gastrico, l’alvo rimarrà comunque aperto per qualche tempo essendo l’intestino a valle della ostruzione integro e funzionante, mentre nel caso di una occlusione bassa, a livello del retto, la chiusura dell’alvo sarà immediata; nelle occlusioni basse ed incomplete potrà essere presente una diarrea, pseudo diarrea, caratteristicamente alternata a periodi di stipsi.
Il dolore è un sintomo importante, legato in particolare all’incremento della peristalsi: nelle forme alte può essere intenso e di tipo intermittente, nelle forme ileali è crampiforme, parossistico, intervallato da periodi di tregua ed infine nelle forme basse assume un carattere sordo, gravativo; l’insorgenza di peritonite viene annunciato dal subentrare di un dolore lancinante e costante, talvolta accompagnata ad altri sintomi peritonitici che possono indicare complicanze quali lo strangolamento o la perforazione, mentre la scomparsa improvvisa del dolore può significare la risoluzione spontanea dello stato occlusivo ma il più delle volte invece indica un aggravamento della stessa con la trasformazione di un ileo meccanico in un ileo paralitico. Non di rado si manifestano segni di accompagnamento quali febbre, tachicardia, calo della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente attraverso la parete addominale, rumori metallici alla auscultazione possono essere presenti in vario grado.
L’insorgenza di gonfiore o distensione addominale è molto evidente nelle ostruzioni a livello del colon discendente o ancora più basse, come conseguenza diretta e visibile della dilatazione della parete dell’intestino, conseguente all’accumulo di liquidi ed aria, mentre nelle ostruzioni della parte alta dell’apparato gastro-intestinale, è solitamente assente. Talvolta si osserva l’insorgenza del vomito (vomito fecaloide, emesi, vomito biliare) la cui entità ed il tempo di insorgenza dipende dal livello e dal tipo di occlusione: precoce nelle forme alte, tardive nelle occlusioni basse, con connotati fecaloidi per diventare più raro o mancare nelle ostruzioni a livello rettale; la presenza di bile (che viene secreta a livello della seconda porzione duodenale, contribuirà a distinguere le forme intestinali da quelle esofagee e gastriche ove invece sarà assente.
Il vomito, a seconda del livello della ostruzione, comporta perdite significative di ioni ed elettroliti diversi, con possibile insorgenza di squilibri elettrolitici, particolarmente significativi nelle occlusioni basse, accompagnati da squilibri acido-base (più comuni nelle occlusioni alte, con alcalosi o acidosi metaboliche. A livello dei segmenti a monte della ostruzione si osserva una sottrazione importante dei liquidi corporei, con l’insorgenza di ipovolemia aggravata dalle perdite che avvengono con il vomito e porta alla concentrazione ematica e allo shock ipovolemico.
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